Макулярное отверстие
Содержание статьи:
- Что такое макулярное отверстие, его виды
- Причины возникновения и факторы риска
- Признаки
- Диагностика заболевания
- Лечение
- Самодиагностика заболеваний макулы
Любые повреждения или заболевания макулы дают о себе знать снижением зрения.
Что такое макулярное отверстие, его виды
Макулярное отверстие, или разрыв, или дыра – этим термином называют круглый дефект ткани сетчатки в макулярной зоне.
В 2013 г предложено классифицировать макулярные отверстия на:
-
Первичные, или идиопатические;
-
Вторичные, которые развиваются на фоне какой-либо внутриглазной патологии или травмы.
Для определения тактики лечения, выбора метода и прогнозов по результату офтальмологи оценивают размеры макулярного отверстия. В зависимости от этого разрывы бывают:
-
Мелкие – диаметром до 250 мкм;
-
Средние – 250-400 мкм;
-
Крупные – более 400 мкм.
Ретинальная ткань состоит из 10 слоев, и по глубине дефекта выделяют разрывы начальные, несквозные (ламеллярные) и сквозные.
Причины возникновения и факторы риска
Первичное, или идиопатическое, макулярное отверстие формируются на фоне патологии стекловидного тела.
В норме стекловидное тело – corpus vitreum - представляющее собой прозрачное гелеобразное вещество, имеет более плотные наружные слои – мембрану. Заполняя глазную полость, стекловидное тело плотно прикреплено к сетчатке вокруг диска зрительного нерва, на периферии сетчатки в области зубчатой линии и вдоль крупных сосудов. Внутриглазной гель в силу ряда причин – старение, глазные и внеглазные болезни – может разжижаться, становиться неоднородным с образованием фибрилл, тяжей, клеточных включений, холестерина и пр.
|
Для формирования первичного макулярного отверстия ведущую роль играет так называемая задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ). |
Это состояние проявляется отрывом места прикрепления СТ вокруг диска зрительного нерва, при этом между его задним отделом и сетчаткой накапливается жидкость. При этом волокна СТ после такой отслойки остаются прикрепленными (адгезированными) в макулярной области. Со временем их сокращение приводит к натяжению ретинальной ткани и образованию макулярного отверстия.
Факторы риска для таких патологий – пол и возраст. Макулярное отверстие чаще формируется у женщин, в 80% случаев является односторонним, из 1000 людей старше 60-ти лет встречается примерно у 3.
Среди вторичных макулярных разрывов различают посттравматические, миопические, вследствие макулярного отека или шизиса (расслоения сетчатки), при наличии патологических мебран на сетчатке – эпиретинальных, неоваскулярных.
Травматический разрыв – достаточно редкое, но тяжелое осложнение тупых травм глаза. Особенности вторичных посттравматических разрывов – возможность возникновения в любые сроки после травмы и достаточно высокая склонность к самопроизвольному закрытию.
Авторы исследований отмечают, что в первый месяц могут закрыться до 30% таких макулярных отверстий.
Деструкция стекловидного тела – постоянный спутник близорукости, поэтому к факторам риска относят миопию, особенно высоких степеней.
Макулярный отек приводит к скоплению жидкости в слоях сетчатки и, в ряде случаев, образованию кист. Крупные кисты, сливаясь, могут разрывать верхнюю стенку общей полости и формировать отверстие.
Признаки
|
Ключевой признак того, что в сетчатке формируется или уже сформировалось макулярное отверстие – ухудшение центрального зрения, которое воспринимается как темное пятно перед глазом. |
Степень выраженности жалоб может кардинально разниться в зависимости от размеров дефекта и его глубины.
Начальный разрыв, или, иначе, предразрыв, особенно небольших размеров, до 250 мкм, как правило – случайная находка при проведении оптической когеррентной томографии сетчатки (ОКТ) по другим поводам. Специфических жалоб пациент не предъявляет, острота зрения, при отсутствии иных глазных болезней, высокая, а при осмотре глазного дна патологии не определяют.
Такая бессимптомность обусловлена тем, что все происходит внутри слоев сетчатки – там образуется небольшая полость, прикрытая сверху слоями сохранной ретинальной ткани.По ОКТ видно, что к верхним слоям сетчатки над этой полостью (кистой) со стороны стекловидного тела «прилипают» его волокна.
На этапе предразрыва ситуация может самопроизвольно разрешиться и дефект закроется без вмешательства – такая вероятность составляет около 50% случаев, но может и усугубиться и привести к расширению и углублению полости и, соответственно, потере зрения.
Поэтому у профильных специалистов до сих пор нет единого мнения по поводу тактики лечения макулярного отверстия на этой стадии. Те исследования, которые проведены на сегодняшний день, не дают четкого ответа, когда необходимо оперировать предразрыв, а когда можно наблюдать под контролем томографии сетчатки. Решение принимает лечащий врач на основании размеров, наличия изменений в стекловидном теле, сопутствующей глазной и общей патологии.
Ламеллярный разрыв, или несквозной – следующая стадия прогрессирования заболевания. Несквозным его называют потому, что дефект распространяется не на всю глубину ретинальной ткани – сохранен слой фоторецепторов. Эти клетки дают возможность сохранять достаточно высокое зрение. Пациенты, не предъявляющие высоких требований к качеству зрения, могут и не обращаться за помощью из-за незначительного зрительного дискомфорта. Но, если профессиональная деятельность или хобби связаны с необходимостью четкой визуализации объектов, несквозное ламеллярное отверстие может причинять неудобства и снижать качество жизни.
|
Несквозное макулярное отверстие – нестойкое состояние, которое со временем, при отсутствии лечения, усугубляется из-за атрофии клеток пигментного эпителия. |
При этом в центре сетчатки формируется оптически недеятельный рубцовый очаг и появляются классические жалобы на снижение зрения и «пятно» перед глазами.
Сквозное макулярное отверстие характеризуется полным отсутствием слоев сетчатки в месте дефекта. Проявляется это «классическим» ощущением темного «пятна» перед глазом, значительным ухудшением центрального зрения. Пациенты отмечают желание поворачивать голову, чтобы избавиться от помехи, периферическое зрение сохранено. Степень снижения зрения зависит от диаметра дефекта и варьирует от нескольких строчек таблицы проверки зрения до невозможности посчитать пальцы, приближенные к лицу на расстояние 30 см.
|
Формирование макулярного отверстия не сопровождается болями, покраснением глаза или иным физическим дискомфортом. |
Диагностика заболевания
Заподозрить макулярное отверстие офтальмолог может на основании специфических жалоб пациента на темное пятно перед глазом, искажение формы или размеров предметов, прямых линий.
Всем пациентам проводят обязательную диагностику зрительных функций, внутриглазного давления, а также осмотр глазного дна.
При несквозном макулярном отверстии или его малом размере на этом этапе патология может не выявится. УЗИ глаза (В-скан) также дефект не обнаружит из-за достаточно низкой разрешающей способности. УЗ сканирование поможет оценить состояние стекловидного тела, выявит признаки его задней отслойки (ЗОСТ).
При подозрении на макулярный разрыв показана ОКТ глазного дна – оптическая когеррентная томография сетчатки.
Это исследование позволяет получить микронное послойное изображение структур глазного дна на множестве срезов. ОКТ не требует специальной подготовки пациента (но может понадобиться расширение зрачка), проводится в положении сидя и занимает несколько минут.
Препятствием для проведения ОКТ может служить недостаточная прозрачность оптических сред (помутнения или рубцы роговицы, помутнение хрусталика, кровь или воспалительный экссудат в передней камере глаза или в стекловидном теле и пр.).
По томографии оценивают глубину макулярного отверстия, его размеры, состояние стекловидного тела и возможные тракции его волокон, наличие отека краев разрыва и т.д. Эти данные позволяют офтальмохирургу оценить перспективность оперативного лечения и выбрать его метод.
Лечение
Несмотря на то, что макулярное отверстие как причина снижения зрения впервые было описано еще в 1869г, до 1991г методов лечения его не существовало – эта патология считалась неоперабельной.
Были попытки лазерной коагуляции, но это не давало никакого эффекта в плане прибавки в зрении. По краям макулярного отверстия наносились лазерные коагуляты, формируя рубцы – это позволяло стабилизировать ситуацию и не допустить увеличения размеров дефекта, но острота зрения не повышалась, а могла даже еще больше снизиться.
«Прорыв» в лечении заболевания случился в 1991г, когда американские офтальмологи Келли и Вендел предложили метод лечения - витрэктомию. Суть метода до сих пор остается прежней, предложены модификации, дополнения и варианты закрытия «окна» в ретинальной ткани.
Оперативным лечением макулярных отверстий занимаются узкоспециализированные витреоретинальные хирурги. Эти вмешательства предполагают наличие специализированных операционных, оснащенных сложным современным оборудованием и инструментарием. Но инструменты не работают сами по себе – необходим высокий профессионализм и опыт хирурга.
Суть вмешательства – удаление задних отделов стекловидного тела, тяжей и мембран в области макулы, заполнение этого объема газом, газо-воздушной смесью или силиконом для «прижимания» краев макулярного отверстия и помощи восстановительным процессам.
Изначально предполагалось, что в течение 2-х недель после операции пациент будет находиться лицом вниз. По мере накопления наблюдений все больше хирургов отказываются от таких рекомендаций, так как анатомический и функциональный результат и без подобного положения оказывается очень хорошим.
Выбор материала для заполнения внутриглазной полости – газ, воздух или силикон – определяется множеством факторов. Для мелких и средних разрывов предпочитают использовать газ, а для крупных - силикон. В то же время силикон через какое-то время нужно удалять из глаза, что подразумевает повторную операцию, кроме того, у него есть еще целый ряд противопоказаний. Выбор метода операции – прерогатива витреоретинального хирурга, а порой и консилиума врачей-специалистов.
|
Ключевое значение для восстановления зрительных функций при этой патологии имеет величина макулярного отверстия и сроки давности процесса. |
Наилучшие результаты по восстановлению макулярного профиля и повышению остроты зрения дают мелкие и средние по размерам макулярные отверстия (до 400 мкм). При старых крупных разрывах свыше 500 мкм даже современные методики не дадут результата.
Так, по данным исследований, при операции в первый год появления проблемы результат достигается в 94% случаев, а во второй год – лишь в 47%.
Макулярное отверстие диаметром до 400 мкм имеет 92-97% вероятности успешного закрытия, а диаметром 500 мкм и выше – лишь 50%.
Самодиагностика заболеваний макулы
Для субъективной проверки возможных заболеваний центра сетчатки предлагают проводить тест самодиагностики.
Для этого используют сетку Амслера – квадрат с расчерченными по клеточкам полем. Его держат перед глазом на расстоянии около 40 см, прикрыв ладонью второй. Смотреть нужно точно в центр сетки, обозначенный черной точки, взгляд не переводить, моргать можно.
Если обычно при чтении пациент использует очки, их нужно надеть.
Признаком патологии будет искажение, волнистость, прерывистость линий, выпадение отдельных участков изображения. Проверять нужно каждый глаз по отдельности.
При обнаружении подобных изменений необходимо незамедлительно обратиться в глазную клинику, оснащенную аппаратом оптической когерентной томографии – ОКТ.
Почему возникает хориодальная неоваскуляризация? Какие существуют формы этой патологии? Как проявляется болезнь? Какие методы диагностики, консервативного и хирургического лечения необходимы? Поможет ли соблюдение диеты...
Подробнее >>Макулярный разрыв сетчатки - это опасное офтальмологическое заболевание, возникающее в центре сетчатой оболочки. Он представляет собой небольшой дефект в макуле, имеющий округлую или овальную форму.
Подробнее >>Макулярный синдром характеризуется отеком центра сетчатки (макулы) в результате чего возникает нарушение центрального зрения. Она имеет маленький размер – около 5 мм, но именно в этой области находится огромное количество светочувствительных клеток.
Подробнее >>Макулярный отек локальное скопление жидкости внутри сетчатой оболочки в области жёлтого пятна, или макулы – участка, ответственного за наивысшую чёткость зрения. Именно благодаря макуле мы справляемся с такими задачами...
Подробнее >>
