Благотворительность

Последние опубликованные:

Гемофтальм



 Содержание статьи: 

Гемофтальм - относится к ургентным состояниям в офтальмологии и характеризуется заполнением полости стекловидного тела жидкой кровью или сгустками. По статистическим данным эта нозология диагностируется у 7 на 100 000 населения в год.

Стекловидное тело в норме оптически прозрачное, состоит из 99% воды и нескольких коллагеновых волокон II и IX типа с мукополисахаридами и гиалуроновой кислотой, удерживающей воду. Оно составляет около 80 процентов от объема глазного яблока, поддерживает его шарообразную форму и цепляется к периферической части сетчатки. Кроме того, желеобразная структура участвует в проведении волн света, крепится к макуле, зрительному нерву и сосудам. Самое мощное крепление локализуется у основания гелеобразной среды, а самое слабое - вдоль ретинальных сосудов.


Почему возникает гемофтальм

Болезнь имеет полиэтиологический характер и чаще всего диагностируется у женщин, чем у мужчин. Гемофтальм в 95% приводит к потере светоощущения и тяжелой инвалидизации индивидуума.

Факторы риска:

  • Инсулинозависимый сахарный диабет;

  • Артериальная гипертензия;

  • Недавно перенесенный инфаркт или инсульт;

  • Гиперхолестеринемия;

  • Проникновение инородного предмета;

  • Макулодистрофия;

  • Доброкачественная и злокачественная опухоль;

  • Лейкемия;

  • Ятрогения (погрешности в хирургической технике);

  • Близорукость;

  • Хориоидальная неоваскуляризация;

  • Ангиопатология;

  • Аутоиммунные сбои;

  • «Сидром тряски младенца»;

  • Возраст старше 40 лет.

Механизм возникновения гемофтальма делится на три основные категории: патологические микрососуды, склонные к кровоточивости, нормальные сосуды, которые разрываются при стрессе, или имбибиция из соседнего источника.

При запущенном сахарном диабете первого типа постоянный недостаток инсулина способствует перебоям в кровоснабжении задних отделов глазного яблока. При этом активно стимулируется биосинтез антиогенных факторов и интенсивное образование новых микрососудов в районе витреоретинального сращения. В результате этого резкое движение или отслоение желеобразного вещества ведет к внезапному надрыву новообразованных ветвей и к геморрагиям. Менее распространенные триггеры включают аневризмы в районе сетчатой оболочки, гемоглобинопатии, неоваскулярную возрастную дегенерацию желтого пятна и различные внутриглазные опухоли. 

Кровоизлияние в гель приводит к быстрому образованию сгустка и сопровождается медленным клиренсом, составляющим примерно 1% в день. Осложнениями патологии чаще бывают гемосидероз и глаукома.

Виновниками гемофтальма при ревматогенной отслойке считаются возрастные, дегенеративные или воспалительные перерождения сосудистой стенки. Это наблюдается у лиц с васкулитом и врожденной серповидно-клеточной анемией. Иногда спровоцировать покраснение может контузия или проникающее внутрь ранение. 

При образовании артериальных микроаневризм на определенном участке сосудистая стенка теряет свои природные эластические характеристики и сильно истончается. Разрыв в районе возникшей микроаневризмы может вызвать несколько обстоятельств: резкий подъем ВГД, высокие цифры АД или ухудшение реологических свойств.

Сбои в системе свертывания, включая нарушения, связанные с тромбоцитопенией и дисфункцией тромбоцитов, такие как тромбоцитопеническая пурпура, дефицитная анемия, лейкемия, расстройства селезенки, антикоагулянтная или антиагрегантная терапия и уремия способны вызывать гемофтальм.


У детей от одного года до 5 лет наиболее частыми источниками является спонтанно регрессирующая ретинопатия недоношенных, ретинобластома и синдром Терсона. В возрастном промежутке от 5 до 10 лет - острый лимфобластный лейкоз и увеит, от 10 до 16 лет – травма, семейная экссудативная витреоретинопатия и экссудативный пигментный ретинит.


Классификация по объему:

  • Тотальный (занимает более 75%);

  • Субтотальный (35-75%);

  • Частичный (менее 30%).

Как проявляется гемофтальм

Клиническая симптоматика зависит, прежде всего, от топографии, количества излившейся крови, от ее реологических свойств и стадийности геморрагии.

Если гемофтальм только возник и длится от нескольких минут до суток, то больной может жаловаться на одностороннее появление «тумана» или пелен, а также паутинообразных теней. Возможна небольшая отечность верхнего или нижнего века.

Следует отметить, что отсутствие резкости при рассматривании предметов появляется спонтанно, у некоторых людей практически на фоне полного здоровья. Главным признаком недуга признано считать появление ярко красных или черных теней. При этом острота зрения также может меняться, и это зависит от обширности поражения. Если бурое пятно небольшое, то она практически не страдает.

Очень плотное интравитреальное кровотечение опасно и способно привести к тому, что пострадавший не видит окружающий мир и вообще не реагирует на яркий свет. Если в процесс вовлекаются рядом расположенные ганглиозные клетки, то в клинической картине на первый план выходят фотопсии. Покраснение редко сопровождается болевыми ощущениями. Они появляются только в том случае, если причиной стала травма или ятрогенное повреждение.

Свежее излитие длительностью не более 2-3 дней сопровождается фагоцитозом клеток. За счет формирования нитеобразных сгустков в клинике появляется такой характерный симптом как миграция теней.

Фаза патофизиологического гемолиза эритроцитов обычно длится 3-10 суток. Именно в этот промежуток времени гемоглобин, и продукты его распада мигрируют в другие части окулярной системы. С этим связано постепенное ухудшение визуального восприятия. Массивное высвобождение токсических веществ приводит к дестабилизации гемодинамики, общей слабости и интенсивным головным болям. Симптоматика усиливается по утрам, так как эритроциты оседают на макуле ночью.

Примерно с десятых суток манифестирует необратимая гемосидеротическая дистрофия. Она затрагивает не только область поражения, но и рядом расположенные микроструктуры. Синяк постепенно замещается соединительнотканными волокнами, усиливается биосинтез меланоцитов. 

Примерно через шесть месяцев после появления первых признаков катастрофы происходит тотальное ухудшение работы зрительного анализатора. Возможно развитие внутриглазного фиброза. Он характеризуется интравитреальным васкулизированным швартообразованием, а также выраженным гемосидерозом сетчатой оболочки с дальнейшим отслоением и фтизисом. Самым страшным исходом считается уплотнение и атрофия зрительного анализатора.

Диагностика 

Для простановки правильного диагноза большое значение имеет тщательный сбор анамнеза.

Методики:

  • Офтальмоскопия;

  • Визометрия;

  • Биомикроскопия;

  • Тонометрия;

  • Ультразвуковое сканирование.

Офтальмолог обязан внимательно изучить периферические части сетчатой оболочки и определить есть ли ретинальный надрыв, при котором можно увидеть меланоциты.

При помощи классической микроскопии выявляются меланоциты и бардовые очажки в передних частях геля. В тяжелых ситуациях может наблюдаться потеря красного рефлекса или относительный афферентный зрачковый дефект.

При УЗИ определяется уменьшение прозрачности оптических сред за счет одновременного помутнения роговицы или хрусталика.

Если есть большие подозрения на внутриглазное инородное тело, следует провести B-сканирование или компьютерную томографию.

Трехмерная эхография позволяет измерить степень внутриглазного излияния, его акустическую плотность.

Флуоресцеиновая ангиография полезна в случаях гемофтальма неясного происхождения, неоваскуляризации или венозной окклюзии.

Режим В-сканирования позволяет выявить меланому, а также новообразованные сосуды, определить состояние задних отделов.

УЗИ обследование помогает выявить ранние признаки ретинальной отслойки и поэтому его проводят до просветления синяка. Артериальное давление рекомендуется регулярно проверять у всех пациентов, особенно у пожилых. В повторяющихся ситуациях требуется обследование на предмет проблем со свертываемостью и гипокоагуляций. Прежде всего, следует спросить и проверить, не принимает ли пострадавший аспирин или варфарин.

В лабораторные тесты обязательно входит ОАК и сахар, коагулограмма.

ВГД может быть низким из-за отслоения сетчатки или высоким из-за неоваскулярной глаукомы и способно повлиять на скорость выздоровления.

Лечение

Данное состояние требует срочной госпитализации больного в стационар. Первоочередная задача - диагностический поиск и устранение источника. Назначается холод на область поврежденного органа, обязательно препараты кальция и витамины группы В,К, С и гемостатики. Для быстрого рассасывания геморрагий показаны ферментные препараты и гепарин в капельнице или субконъюнктивально. Лекарства улучшают физиологические механизмы очистки, ускоряют фибринолиз, разжижение, гемолиз и фагоцитоз.

При отсутствии адекватной и своевременной терапии наступает необратимая слепота.

Врачебная тактика зависит от этиологии, которая вызвала проблему. При небольших и клинически не значимых геморрагиях не назначается специфическое лечение. Если возникает рецидив, то показано промывание органа.


Пациентам предписано минимизировать физическую активность, так как повышение АД может нарушить формирование тромба и активизировать заболевание. В положении лежа голова больного должна быть немного приподнята. Подход «Выжидай и наблюдай" применяется при легких кровотечениях, которые самопроизвольно реабсорбируются в течение двух или трех месяцев.

В качестве консервативной методики достаточно эффективны тканевые активаторы белка плазминогена (альтеплаза). Интравитреальные инъекции препарата против VEGF эффективны при пролиферативных ретинопатиях и дегенерации желтого пятна с неоваскуляризацией. Панретинальная фотокоагуляция используется при пролиферативной диабетической ретинопатии для уменьшения степени ангиогенеза. Лазерное прижигание также может проводиться при угрозе отслойки.

Примерно с 3 суток и на протяжении месяца необходимо принимать проурокиназу. В восстановительном периоде показаны физиопроцедуры: электрофорез и гирудотерапия.

Операция при гемофтальме

Современная хирургия в настоящее время очень успешно удаляет любые кровяные тромбы и улучшает предметное восприятие. Малоинвазивная процедура называется витрэктомия. Она выполняется с помощью очень тонких микрохирургических инструментов, которые вставляются внутрь для удаления пораженного органа. Структура заменяется специальным сбалансированным солевым раствором или временным газовым пузырем. Манипуляция длится около часа и абсолютно безболезненна. Вмешательство не требует обязательного наложения швов. Оно проводится высококвалифицированным специалистом в амбулаторных условиях под общей или местной анестезией.


Витрэктомия выполняется срочно, когда обнаруживается отслоение или разрыв сетчатки. При условии, что она все еще прикреплена, врачебное наблюдение ведется амбулаторно.


После процедуры прооперированные в клинике пациенты с внутриглазной тампонадой из силиконового масла и газа находятся в положении лежа в течение как минимум двух недель. Динамическое наблюдение после вмешательства проводятся ежедневно.

Многие опытные офтальмохирурги используют в своей практике предоперационное введение ингибиторов ангиогенеза, примерно за 1-7 дней до запланированной pars plana. Это необходимо для предупреждения нежелательного рецидива у диабетиков, так как происходит регрессия неоваскулярных мембран.

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика, прежде всего, должна быть направлена на предупреждение осложнений диабета и гипертонии. Врачи советуют похудеть, бросить курить и не употреблять спиртные напитки. Регулярные осмотры глазного дна могут выявить прогрессирующую ретинопатию. Надежная защита в виде специальных очков и соблюдение правил техники безопасности помогает избежать случайной травматизации (например, удар молотком или шлифовка металла, использование огнестрельного оружия, занятия спортом).


Запись на прием
Так же Вы можете записаться по телефонам: +7 (495) 699-17-10, +7 (495) 699-17-79, +7 (495) 699-46-13
Вверх