Возрастная макулярная дегенерация: влажная форма

27.04.2022

Содержание статьи:

• Формы возрастной дегенерации
• Факторы риска
• Причины возникновения и патогенез дегенерации сетчатки влажной формы
• Стадии ВМД
• Основные симптомы ВМД влажной формы
• Диагностика заболевания
• Современные методы и лечение влажной формы ВМД
• Реабилитация
• Профилактика заболевания

ВМД – это дегенеративная патология центральной части ретины, которая по мере своего развития хронизируется и может приводить к серьезным нарушениям функций органов зрения. Она бывает одно- или двухсторонней. Разрастания недоразвитых сосудов на поздних стадиях этой патологии вызывают еще большую дистрофию окружающих макулу (или желтое пятно) тканей, и сетчатка еще больше теряет свою функциональность.

Возрастная макулярная дегенерация (влажная форма) относится к опасным, но излечимым офтальмопатологиям. Возникающие при этом заболевании нарушения снижают остроту зрения вблизи и провоцируют искривление очертаний предметов. При отсутствии своевременного и правильного лечения дегенеративные нарушения могут вызывать отек и последующую отслойку сетчатки. Они называются «возрастными» из-за того, что чаще всего диагностируются и приводят к осложнениям у офтальмологических пациентов, достигших возраста 50-60 лет. Однако в некоторых случаях макулодистрофия развивается и в более молодом возрасте. Статистика Всемирной Организации Здравоохранения подтверждает, что в мире она выявляется примерно у 45 миллионов человек.

Почему формируется влажная форма неоваскулярной дегенерации желтого пятна? Кто попадает в группу риска? Как проявляется офтальмопатология? Как ее выявить своевременно, эффективно вылечить или предупредить? Ответы на эти и другие вопросы поможет получить эта публикация.

Формы возрастной дегенерации

Дегенерация сетчатки бывает сухой и влажной. Первая предшествует влажной разновидности. На этой фазе неоваскуляризации в тканях макулы появляются включения желтоватого цвета, так называемые друзы. Они накапливаются в ретинальной оболочке и приводят к дистрофическим, а затем и к дегенеративным изменениям. Патологические включения могут иметь разные размеры (небольшие, средние, большие), но в любом случае они не приводят к серьезным изменениям в показателях визометрии и качества зрения.

При прогрессировании сухая ВМД трансформируется во влажную и в тканях ретинальной оболочки присутствуют не только увеличивающиеся друзы, но и накапливаются твердые по своей консистенции жировые экссудаты, которые создают давление, приводят к еще большим хориоидальным неоваскуляризациям (ХНВ) и разрушению являющихся светочувствительными рецепторами колбочек и палочек ретины. Постоянный морфофизиологический регресс вызывает более существенные изменения зрения.

Выявление макулярной дегенерация сухой формы не всегда происходит вовремя если поражается только один глаз. Такие макулодистрофии компенсируются нормальным зрением второго глаза. Этот фактор затрудняет раннюю диагностику как сухой, так и влажной макулодистрофии.

Факторы риска

Макулярная дегенерация, сопровождающаяся хориоидальными неоваскуляризациями и разрушениями светочувствительных рецепторов, чаще развивается под влиянием следующих экзо- и эндогенных факторов:

• высокая степень близорукости;

• предрасположенность к инфекционным и воспалительным заболеваниям на фоне сниженного иммунитета;

• травмы глаз и головы;

• изменения, связанные с увеличением толщины мембраны Бруха вследствие возраста 50-60 лет (риск может возникать и после 43 лет);

• принадлежность к женскому полу;

• никотиновая зависимость;

• дисбаланс липидного обмена;

• принадлежность к европейской этнической группе;

• интенсивная и длительная инсоляция;

• наследственная предрасположенность;

• семейный анамнез;

• избыточный вес и ожирение;

• артериальная гипертензия;

• сахарный диабет;

• атеросклеротические поражения сосудов (особенно головного мозга);

• хронические патологии системного характера;

• неблагоприятные экологические триггеры;

• профессиональные факторы: воздействие лазерного излучения и радиации.

Важно! Офтальмологическая практика показывает, что чаще всего в развитии возрастной макулярной дегенерации влажной формы «виновны» сразу несколько предрасполагающих факторов. Именно поэтому всем людям после 45-50 лет и пациентам с хроническими и другими патологиями из группы риска рекомендуются более частые профилактические осмотры не только у окулиста, но и у врачей других специализаций.

Причины возникновения и патогенез дегенерации сетчатки влажной формы

Точные первопричины данного морфофизиологического регресса желтого пятна пока не определены. Этот офтальмологический дегенеративный процесс, протекающий хронически, локализируется в зонах отсутствия ПЭ и хориокапилляров, хориокапилярном и внутреннем сосудистом слое сосудистой оболочки. При его развитии нарушается синтез верхушечного и основного экстрацеллюлярного матрикса и меланина, происходит метаболическая трансформация витамина А и других компонентов, находящихся между хориокаппилярами и светочувствительными рецепторами.

Ретина является тканью, которая чрезвычайно восприимчива к гипоксии, окислительным процессам и повреждениям, связанными с ними. Образование свободных радикалов приводит к чрезмерному накоплению «желтого» пигмента и уменьшению уровня содержания лютеина и зеаксантина. В результате накапливается липофусцин, являющийся маркером интенсивности возрастных изменений. Окисление жиров вызывает формирование друз.

Связанное с возрастом утолщение сосудистого слоя (или мембраны Бруха) приводит к уменьшению проницаемости сосудов. Липиды и белки сыворотки крови проникают в ткани макулы и вызывают уменьшение концентрации факторов, стимулирующих рост хориокапилляров. Развивающаяся ишемия в еще большей мере провоцирует нарушение обменных процессов и приводит к патологическому ангиогенезу – разрастанию неполноценных кровеносных сосудов, которые вызывают появление дефектов в сосудистом слое.

Прогрессирующее поражение тканей в зоне макулы вызывает развитие возрастной макулярной дегенерации влажной формы. На стадии поражения внутреннего слоя сосудистой оболочки патологические капилляры прорастают в нейросенсорный слой ретины и приводит к отеку и накоплению экссудата под ретиной. У пациента могут развиваться субретинальные кровоизлияния и формируются очаги гематом на сетчатке. В некоторых случаях кровь попадает в стекловидное тело. При заключительной стадии развития этой формы морфофизиологического упрощения формируется фиброзный субретинальный рубец на центральной части глазного дна, который приводит к значительному нарушению зрительных функций.

Стадии ВМД

В течении дегенерации макулы и заднего полюса, которая кодируется в МКБ 10 как Н 35.3, выделяют несколько стадий:

• отсутствие явных дегенеративных процессов – выявляются только мелкие желтоватые вкрапления;

• ранняя – многочисленные и единичные средние (с диаметром не более 63-124 мк) друзы, начальные нарушения в ПЭ ретины;

• промежуточная – множественные небольшие и средние желтоватые отложения, одна большая друза или не распространяющаяся на центральную ямку географическая атрофия;

• поздняя – есть один или несколько хориокапилляров в желтом пятне, ХВН с макулярным отеком, зоны географических атрофий, отслойки сетчатки, твердые липидные экссудаты или дисковидный рубец.

К атипичным разновидностям влажной дегенерации офтальмологи относят полиповидную хороидальную неоваскуляризацию с элементом васкулопатии и ретинальную ангиоматозную пролиферацию.

Основные симптомы ВМД влажной формы

Ранняя фаза макулярной дегенерации не сопровождается явными для офтальмопациента признаками и обычно выявляется случайно во время профилактических осмотров или при проведении диагностики других болезней органов зрения. По мере прогрессирования дегенеративных процессов у больного появляются жалобы на нечеткость и расплывчатость очертаний предметов, утрату их яркости и контрастности.

В центральном зрении прямые контуры становятся волнистыми или слегка надломленными и из-за этого восприятие привычных предметов объектов искажается: окно или стол становятся перекошенными, лицо знакомого искажается и т. п.

К основным проявлениям относят следующие признаки и симптомы:

• в центральном поле вначале присутствует расплывчатое пятно, которое впоследствии темнеет;

• цветовосприятие затрудняется;

• зрение «затуманивается», видимость предметов ухудшается при переходе от яркого освещения к тусклому и улучшается в ночное время;

• возникает гиперчувствительность к свету;

• появляются затруднения в выполнении действий вблизи (например, в продевании нитки в ушко иглы, сложности с применением очков для чтения и пр.).

Помните! Вышеперечисленные проявления не являются специфическими и некоторые из них могут присутствовать и при других видах дегенеративных изменений ретины: периферическая дегенерация сетчатки, решетчатая дегенерация и др. Именно поэтому для постановки правильного диагноза необходимо проведение всестороннего офтальмологического обследования с применением современной аппаратуры. Только в таких случаях врач сможет назначить эффективный курс лечения.

Диагностика заболевания

Для выявления ВМД необходимо записаться на консультацию к офтальмологу. В план обследования пациента обязательно включаются следующие методики:

• визометрия;

• тонометрия;

• тест Амслера;

• исследование при помощи щелевой лампы (при невозможности выполнения офтальмоскопии);

• офтальмоскопия при фармакологическом мидриазе.

Для сохранения мониторинга клинических изменений может проводиться фотографирование фундус-камерой.

В дальнейшем могут назначаться дополнительные методы диагностики:

• аутофлюоресценция глазного дна;

• оптическая когерентная томография;

• УЗИ глазного яблока (при плохой прозрачности оптических структур глаза);

• ангиография: флюоресцентная, с индоцианином зеленым;

• периметрия;

• электрофизиологические тесты.

План обследования составляется для каждого больного персонально и выбор методик зависит от стадии ВМД и общего состояния здоровья. При необходимости рекомендуются консультации профильных специалистов: кардиолога, эндокринолога и др.

Современные методы и лечение влажной формы ВМД

На ранних фазах морфофизиологических упрощений специфическая терапия не назначается и необходимо только динамическое диспансерное наблюдение. Периодичность посещений окулиста определяется клиническим случаем, возрастом и сопутствующими патологиями, которые могут способствовать более быстрому прогрессированию дегенеративных процессов в макуле. Так же рекомендуется систематическое лечение хронических системных заболеваний, способствующих формированию ВМД.

Консервативная терапия

На промежуточной фазе или при выявлении запущенной формы помощь направляется на замедление прогрессирования болезни. Для этого могут назначаться витаминно-минеральные антиоксидантные средства, включающие в свой состав зеаксантин, лютеин и полиненасыщенные жиры. Этот метод консервативной терапии помогает снижать риск прогрессирования ВМД на 25 %, а вероятность ухудшения показателей визометрии сокращается на 19 %.

Пациентам с атрофической разновидностью макулярной дегенерации рекомендуется сеансы физиотерапии, антиоксиданты, улучшающие микроциркуляцию препараты и антигипоксанты.

На запущенных стадиях назначаются препараты для замедления и прекращения роста патологических сосудов в зонах поражения желтого пятна и ретины в целом. Методика анти-VEGF терапии рекомендуется как самостоятельный способ малоинвазивной хирургии или назначается в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение

Для снижения скорости разрастания патологических капилляров при их экстрафовеальной локализации пациентам предлагается выполнение лазерной коагуляции. При особых разновидностях ВМД больному может проводиться фотодинамическая терапия.

Эти малоинвазивные офтальмохирургические методы позволяют замедлять процесс прогрессирования изменений в макуле, но не всегда останавливают развитие морфофизиологических нарушений. В будущем возможен рецидив заболевания и для его раннего выявления назначается обязательное диспансерное наблюдение у офтальмолога с выполнением индоцианиновой или флюоресцентной ангиографии, ОКТ или ОКТ-ангиографии.

Какие существуют препараты для анти-VEGF терапии?

При макулодегенерации могут назначаться:

• Ранибизумаб (Луцентис);

• Бевацизумаб (Авастин);

• Макуген (Пегаптаниб);

• Афлиберцепт (Эйлеа).

Анти-VEGF растворы приготавливаются непосредственно перед введением и доставляются в глазное яблоко при помощи специального шприца и иглы интравитреально. Количество и периодичность инъекций зависит от применяемого средства и динамики клинической картины.

Реабилитация

Для реабилитации людей с возрастной макулярной дегенерацией влажной формы применяются лупы, линзы для очков (в том числе специфические), электронные гаджеты для увеличения и другие приспособления.

Профилактика заболевания

Для предупреждения макулярной дегенерации следует:

1. Устранить все факторы риска.

2. Ввести в рацион богатые каратиноидами, витаминами группы В и полиненасыщенными жирными кислотами продукты.

3. Пользоваться солнцезащитными очками.

4. Устранить или минимизировать профессиональнее вредности и негативные экологические факторы.

5. Бороться с гиподинамией.

Ваше ФИО:

Ваш телефон:

Ваш возраст:

Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации и Политикой обработки персональных данных Фонда содействия развитию передовых медицинских технологий имени Святослава Федорова.

Заполнить полную форму

Так же Вы можете записаться по телефонам: +7 (495) 699-17-10, +7 (495) 699-17-79, +7 (495) 699-46-13