Макулярный отек: виды, симптомы, лечение

12.05.2022

Содержание статьи:

• Причины возникновения макулярного отека
• Чем опасно заболевание?
• Симптомы макулярного отека
• Классификация отека макулы
• Диагностика
• Методы лечения заболевания
• Профилактика отека макулы

Изнутри полость глазного яблока выстилает светочувствительная ткань – сетчатка. Именно в ней световая энергия преобразуется в нервный импульс, который затем по зрительным нервам передается в головной мозг. Так происходит формирование зрительного образа.

В сетчатке, напротив зрачка, расположена самая важная область – макулярная зона, или макула. Она небольшая, диаметром около 5 мм, и отвечает за центральное зрение. В макуле нет сосудов, ее центральная ямка – фовеа – самая тонкая и содержит только слой плотно расположенных клеток – фоторецепторов, а остальные элементы (в сетчатке 10 слоев) отодвинуты на периферию области. Это помогает формированию максимально четких, без помех, зрительных сигналов.

Макулярную зону называют еще «желтым пятном» из-за скопления в ней пигмента, защищающего ее от старения и разрушения.

Любой патологический процесс, нарушающий строение и функцию этого отдела, приводит к существенному ухудшению зрения, вплоть до сотых долей («предметное» зрение»).

Ряд патологий приводят к накоплению жидкости в области макулы и приводят к ее отеку.

Причины возникновения макулярного отека

Отек макулы никогда не появляется сам по себе, он не представляет собой самостоятельное заболевание, это – осложнение других болезней: как внутриглазных, так и общих.

Глазные заболевания, которые могут осложниться появлением макулярного отека:

• диабетическая ретинопатия (поражения сетчатки как проявление сосудистых осложнений сахарного диабета I и II типов;

• окклюзия центральной ретинальной вены или ее ветвей (закупорка венозного русла и нарушение оттока крови из глаза);

• увеиты (внутриглазные воспалительные процессы);

• опухоли глаза, как доброкачественные, так и злокачественные, а также метастазы в орган зрения;

• отслоение сетчатой оболочки;

• состояния после удаления катаракты

• генетические – пигментная абиотрофия сетчатки, ювенильный ретиношизис.

Макулярный отек может возникать на фоне инфекций и болезней общего характера:

• токсоплазмоз, менингит, ВИЧ и пр;

• атеросклероза;

• злокачественной артериальной гипертензии;

• почечной и печеночной недостаточности;

• травмах глаза;

• тяжелых отравлениях и интоксикациях.

Механизм развития

К скоплению жидкости в центре сетчатки и появлению макулярного отека при патологических состояниях приводит нарушение нормальной проницаемости капилляров и/или тракции – натяжение ретинальной ткани со стороны стекловидного тела.

В норме все капилляры в организме неспособны пропускать через свою стенку жидкую часть крови.

Предрасполагающими факторами являются особенности анатомического строения этой зоны: в самом центре находится углубление – ямка, клетки очень плотно расположены и отсутствуют собственные сосуды, что замедляет обратное всасывание – резорбцию.

«Пропотевать» жидкость в сетчатку может как из собственных капилляров сетчатки, расположенных вокруг макулярной области (так происходит при сахарном диабете, тромбозе вен, инфекциях и пр.), так и из «неправильных» сосудов хориоидеи, которая находится под ретинальной тканью (так реализуется механизм появления макулярного отека при возрастной дистрофии - ВМД).

Тракции возникают при патологиях стекловидного тела, при этом в нем образуются плотные фиброзные тяжи. Они одним концом «прилипают» к ретинальной ткани и, со временем укорачиваясь, сокращаясь, натягивают сетчатку и приводят к макулярному отеку.

Чем опасно заболевание?

Жидкость между клетками сетчатки мешает протеканию фотохимических реакций, формированию нервного импульса для дальнейшей передачи в зрительные центры головного мозга. При этом со временем на фоне равномерного «пропитывания» ткани в толще сетчатки формируются полости, заполненные жидкостью – кисты.

Сливаясь, кисты способны образовать внутритканевой несквозной разрыв. Клинически это проявляется как ощущение «пятна» перед глазом, сильно мешающего полноценному зрению. Такой несквозной (ламеллярный) разрыв при наличии тракции или при дальнейшем увеличении отека прорывает наружную стенку и формирует полноценный дефект в центре сетчатки, с трудом поддающийся лечению.

Страдает только центральное зрение, по периферии больной может видеть свет, цвета смутные очертания предметов, но не более того.

Полной слепоты не наступает, но утрачивается способность выполнять любую зрительную работу – не получается читать, писать, смотреть телевизор.

Длительно существующий макулярный отек существенно снижает шансы на восстановление зрения даже на фоне лечения. Происходит это из-за развития дистрофическийх изменений в нейроэпителии сетчатки.

Симптомы макулярного отека

Заболевание может начаться как внезапно, остро, так и незаметно, исподволь. В первом случае пациент сразу понимает, что один глаз ему «мешает» - при одностороннем процессе, а при поражении обоих глаз отмечает значительное снижение рения.

При медленном развитии событий ухудшение зрения, как правило, замечают случайно, прикрыв по какой-либо причине здоровый глаз.

Выраженность симптомов может варьировать от совсем незаметных, когда макулярный отек обнаруживают случайно при осмотре глазного дна по другим поводам, до резкого снижения зрения до сотых долей – так называемого «предметного зрения». При этом пациент видит только периферическим зрением крупные предметы, не различая детали.

Основные жалобы пациентов при макулярном отеке – ощущение крупного пятна перед глазом и искривление прямых линий.

«Пятно» располагается в центре поля зрения, может быть темным, полупрозрачным, давать непривычные ощущение неполноценного качества зрения - как через каплю воды, через целлофановую пленку, матовое стекло.

Искривление прямых линий или искажение размеров и формы предметов также отмечают большинство пациентов, особенно это заметно при проведении специальных тестов по сетке Амслера на близком расстоянии.

Дополнительно больные отмечают следующие симптомы:

• ухудшение цветопередачи, цвета и оттенки становятся грязноватыми;

• может появляться розоватый оттенок предметов;

• нестабильное зрение на протяжении дня;

• повышенная светочувствительность

• выпадение отдельных букв в тексте и затруднение чтения.

Так как макулярный отек – не самостоятельное заболевание, его признаки могут «смешиваться», наслаиваться на симптомы основного заболевания, что существенно затрудняет самодиагностику.

При любых изменениях центрального поля зрения необходимо незамедлительно обатиться к офтальмологу!

Классификация отека макулы

На сегодняшний день нет единой общепринятой классификации, так как постоянно появляются новые методы исследования, знания о патогенезе, что отражается на принципах лечения и, соответственно, подходах к классификации.

По распространенности патологического процесса выделяют фокальный (однофокусный или многофокусный) и диффузный макулярный отек. Первый вариант хорошо поддается лазерному лечению, при втором, как правило, приходится комбинировать лазерные методы лечения и введение специальных лекарств в глазную полость (точнее, в стекловидное тело).

Также разделяют виды макулярного отека в зависимости от того, на фоне какого заболевания он развился, отмечают, сопровождается тракциями со стороны стекловидного тела или нет.

Примеры формулировки диагноза:

• диабетическая пролиферативная ретинопатия, диффузный макулярный отек, витреомакулярный тракционный синдром;

• посттромботическая ретинопатия, диффузный макулярный отек.

Диабетический макулярный отек

Это осложнение развивается на фоне специфического повреждения сосудистой стенки при сахарном диабете. Токсическое действие глюкозы на внутренний слой капиллярной стенки – эндотелий – приводит к каскаду патологических реакций и нарушению нормальной проницаемости капилляров. Вследствие этого в ткани выходит плазма крови или ее компоненты.

Поражаться может либо единичный сосуд (как правило, в месте микроаневризмы – локального расширения) – тогда возникает фокальный отек, либо множество сосудов – в этом случает развивается диффузное поражение. Оценивают состояние, исходя из размеров диаметра диска зрительного нерва – если площадь отека менее 2-х диаметров ДЗН – классифицируют как фокальный, если более – как диффузный.

Диффузный макулярный отек, занимающий фовеальную область, при достаточно увеличенной толщине сетчатки, дает классические симптомы – размытое изображение в центре поля зрения, снижение остроты зрения, искривление прямых линий.

Острота зрения при фокальном диабетическом макулярном отеке, расположенным вне центральной ямки, длительное время может сохраняться высокой и пациент не предъявляет жалоб. Патологию выявляют при осмотре по другим поводам. Как правило, на сетчатке есть и другие признаки диабетической ретинопатии – кровоизлияния, отложения «твердого» или «мягкого» экссудата.

Кистозный макулярный отек

Этот вид патологии характеризуется образованием в толще сетчатки крупных полостей – кист, заполненных жидкостью.

Такой тип макулярного отека может осложнять период выздоровления после проведенных полостных глазных операций. Это те вмешательства, при которых вскрывается глазное яблоко. Чаще всего кистозный макулярный отек наблюдают после операций по поводу катаракты с заменой хрусталика. В таких случаях он носит название синдрома Ирвина-Гасса.

Природа явления, его патогенез обсуждаются до сих пор, хотя впервые его описали в 1953 г.

Для него характерна следующая клиническая картина: срезу после операции по удалению катаракты острота зрения высокая, пациент не испытывает никакого зрительного дискомфорта. Через 2-3 недели возвращается к офтальмохирургу с жалобами на ухудшение качества зрения, снижение контрастности изображения, искажение цветопердачи, «туман» в центральных отделах поля зрения.

Кистозный макулярный отек нередко развивается при внутриглазных воспалениях – увеитах и в 100% случаев сопровождает острую фазу посттромботической ретинопатии при закупорке основного ствола центральной вены сетчатки. В этих случаях на первый план выходит значительное снижение зрения из-за воспалительного экссудата в глазной полости или кровоизлияний на глазном дне.

Макулярный отек при «влажной» форме возрастной дистрофии сетчатки (ВМД)

На всем протяжении сетчатка прилежит к собственно сосудистой оболочке – хориоидее. Последняя представляет собой плотное сплетение сосудов различного калибра. Между ними находится тонкая мембрана, разграничивая эти 2 глазные оболочки.

Почему в этой мембране появляются «прорехи», достоверно неизвестно. Но в такие микроотверстия начинают прорастать новообразованные капилляры из хориоидального слоя, образуя так называемую субретинальную неоваскулярную мембрану - СНМ. Эти сосуды имеют неполноценную стенку, через которую «пропотевает» плазма крови и формируя макулярный отек.

Клинические симптомы такой формы ВМД включают в себя все типичные признаки – ухудшение центрального зрения, «пятно» перед глазом, искривление прямых линий и искажение размеров/формы предметов. Степень их выраженности зависит от площади и расположения макулярного отека.

В запущенных случаях процесс может осложниться массивным кровоизлиянием под сетчатую оболочку и в ее слои, и тогда острота зрения составляет лишь сотые доли.

Встречаются и варианты самопроизвольного запустевания новообразованных сосудов патологической мебраны и формирование рубца в макулярной зоне.

Диагностика

Заподозрить макулярный отек как причину жалоб офтальмолог может на основании характерных признаков и симптомов.

В обязательном порядке выполняют все «стандартные» процедуры: проверку остроты зрения, рефракции, осматривают пациента за щелевой лампой и проводят офтальмоскопию.

Необходимое условие для выявления макулярного отека – прозрачность оптических сред.

Если диагностике мешают помутнения роговицы или хрусталика, наличие в стекловидном теле воспалительного экссудата или крови, то скопление жидкости в ткани сетчатки определить невозможно.

При достаточной прозрачности оптических сред верифицировать диагноз помогают современные методы – оптическая томография сетчатки (ОКТ) и флюоресцентная ангиография (ФАГ).

ОКТ глазного дна выполняется в положении сидя, пациент располагает подбородок на подставке прибора, лоб прижат к упору, взгляд направлен прямо. Врач выполняет серию снимков, на которых определяет наличие и степень макулярного отека.

Для выполнения ФАГ пациенту внутривенно вводят контрастное вещество и также выполняют серию снимков. При выходе контраста за пределы сосудистого русла диагностируют макулярный отек и уточняют его локализацию и вид.

Ультразвуковое исследование глазного яблока не обладает необходимой разрешающей силой и макулярный отек не определяет.

Для улучшения качества изображения все исследования проводятся при медикаментозном мидриазе – расширении зрачка каплями-мидриатиками.

Методы лечения заболевания

Для устранения источника просачивания жидкости в слои сетчатки и рассасывания отека применяют различные методы лечения: введение внутрь глазной полости лекарственных препаратов, лазерное воздействие на очаг поражения или хирургическое вмешательство. Нередко применяют поэтапную комбинацию из методик.

«Универсального метода» лечения макулярного отека нет, в каждом индивидуальном случае решение принимает лечащий врач в зависимости от особенностей протекания болезни.

Лазерное лечение

Длительное время единственным способом лечения макулярного отека оставалась лазерная коагуляция сетчатки – ЛК. Сложность при ее проведении состоит в том, что макулярная зона отвечает за центральное зрение, позволяющее видеть мелкие детали. А лазерные коагуляты, представляя собой, по сути, рубцы, ликвидируя источник проблемы, неизбежно приводили к снижению функции сетчатки.

Сейчас применяют более щадящее лазерное излучение и мягкие методы лазеркоагуляции, позволяющие достигать достаточно высоких результатов.

Максимально эффективна ЛК сетчатки при единичных фокальных макулярных отеках. С помощью флюоресцентной ангиографии устанавливают место, в котором повышена проницаемость сосудов и воздействуют непосредственно на него.

Несомненное преимущество ЛК – возможность ее проведения в амбулаторных условиях. Не нужен сбор анализов и прочая подготовка. Лазерное лечение проводят в положении сидя, на обезболенную поверхность глаза помещают офтальмологическую линзу и в течение нескольких минут проводят процедуру. Для пациента это выглядит, как серия ярких вспышек света.

Интравитреальное введение лекарственных средств (ИВВ ЛС)

Это – самый современный и многообещающий метод лечения самых разных видов макулярного отека. Он показан при диффузных диабетических, ретинопатических отеков, а также для лечения влажной формы возрастной макулодистрофии.

Лекарство вводят внутрь полости глаза – в стекловидное тело. Технически есть возможность проведения в амбулаторных условиях, это доступно в частных клиниках. Для выполнения такой процедуры в государственных учреждениях больного госпитализируют. В качестве обезболивания применяют местную анестезию каплями, в ряде случаев – местное введение анестетика под конъюнктиву.

Лекарства, которые могут вводить интравитреально, разделяют на 2 группы – глюкокортикостероиды и ингибиторы ангиогенеза.

Глюкокортикостероиды (Озурдекс, Кеналог) – гормональные средства, обладают противовоспалительным и противоотечным действием. При их введении отмечают эффект снижения проницаемости капиллярной стенки, уменьшение отека и отложения фибрина, снижение активности патологического процесса. Недостатки – возможность повышать внутриглазное давление и провоцировать развитие глаукомы, а также приводить к помутнению хрусталика – стероидной катаракте. В настоящее время эти препараты применяют только при отсутствии возможности лечения ингибиторами ангиогенеза.

С целью минимизации побочных действий и продления терапевтического эффекта разрабатываются и применяются препараты, медленно рассасывающиеся в стекловидном теле (Озурдекс, Ретисерт).

Метод выбора при лечении макулярного отека – применение ингибиторов ангиогенеза для введения в стекловидное тело.

Ингибиторы ангиогенеза останавливают рост новообразованных сосудов, воздействуя на источник макулярного отека и кровоизлияний. С этой целью применяют Луцентис, Эйлеа, Авастин. Вводят их 1 раз в месяц по разным схемам в течение 3-6 месяцев, добиваясь стабильного уменьшения отека – под контролем оптической когеррентной томографии сетчатки.

Хирургическое лечение

Его цель – устранение тяжей стекловидного тела, которые, прикрепляясь к ретинальной ткани, приводят к ее натяжению (тракциям), поддерживают отек и угрожают разрывом. Чаще всего такие ситуации осложняют сахарный диабет и внутриглазные воспаления – увеиты.

Хирургическое лечение в этих случаях называется витрэктомией – удалением стекловидного тела. При этом также могут быть удалены патологические мембраны над сетчаткой – эпиретинальные.

Современные инструменты сверхмалого размера (менее 0.5 миллиметров в диаметре) позволяют достаточно легко переносить вмешательство, тем не менее, его проводят в стационаре.

Вспомогательная терапия

Если макулярный отек является осложнением внутриглазного воспаления – увеита или постоперационным синдромом Ирвина-Гасса, хорошо зарекомендовали себя глазные капли из групп стероидных и нестероидных противовоспалительных средств.

Дексаметазон 0.1% капли глазные – стероидный гормон, мощный противовоспалительный преперат, его клиническое действие приводит к уменьшению отека в макулярной зоне. Чаще применяют в виде комбинированных ЛС, включающих антибиотики (Тобрадекс, Макситрол, Комбинил Дуо). Кратность инстилляций и продолжительность лечения определяет врач.

Нестероидные противовоспалительные ЛС представлены таким препаратами, как Броксинак, Невонак, Дикло-Ф, Индоколлир. Их действие подобно гормональным препаратам, но обладает меньшим количеством побочных действий и противопоказаний.

Профилактика отека макулы

Для предупреждения развития этого осложнения необходимо максимально компенсировать основное заболевание, а также регулярно проходить осмотры офтальмолога.

Так, для пациентов с сахарным диабетом ключевыми профилактическими факторами будут снижение уровня сахара, давления и холестерина.

Лицам старше 60-лет рекомендован физически активный образ жизни, избавление от вредных привычек, сбалансированное полноценное питание, своевременное лечение сопутстующих болезней и строгое соблюдение рекомендаций лечащего врача.

Ваше ФИО:

Ваш телефон:

Ваш возраст:

Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации и Политикой обработки персональных данных Фонда содействия развитию передовых медицинских технологий имени Святослава Федорова.

Заполнить полную форму

Так же Вы можете записаться по телефонам: +7 (495) 699-17-10, +7 (495) 699-17-79, +7 (495) 699-46-13